单位名称（盖章）：

预审时间

姓名

性别

出生年月

参加工作时间

身份证号

退休类别

职工身份

外埠人员标识

2005年4月后进京标识

高级技师

高级职称

应缴费截止时间

是否按月领取失业金：自年月至年月工作单位根据国家关于连续工龄的有关规定，该同志自年月

至年月因原因扣除连续工龄年月

根据国家关于连续工龄的有关规定，该同志自年月

至年月因原因扣除连续工龄年月

以上共计扣除连续工龄年月

注意事项：预审后，单位经办人应及时查询退休人员养老保险缴费情况，如有间断须告知退休人员，以免对退休待遇产生影响。

单位经办人签字：

经审核年月前视同缴费年限为年月

初审人：复审人：

备注