《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

　　人的一生，老祖宗用四个字作了准确的总结，那就是“生老病死”。这样的过程，哪个阶段也离不开医院、医生和对健康的关注。也因此，但凡与医疗健康有关的新闻，都容易引发人们的关注，因为它跟所有人有关。今年八月份，职工医保家庭共济在上海正式开启，而天津七月份就开始实施。放眼全国，这项改革也正在全面的探索推广之中。啥叫职工医保家庭共济，简单地说就是对于参与职工医疗保险的人来说，以前医保个人账户里的钱只能本人看病时使用，而改革后除了本人使用之外，也可以给配偶，父母和子女等家庭成员使用，这意味着什么?我们是赚了，还是有可能吃亏?方便吗?公平合理吗?

　　新法医保家庭共济的规则并不复杂

　　近日，上海的政女士带儿子来到儿童医院就诊。儿子参保的是上海市的城乡居民医保，相比她本人参保的职工医疗保险，城乡居民医保报销的比例较小，自付的比例较高。

　　而这次来看病，付款时将有一个很大的变化。从8月份开始，上海正式开启职工医保“家庭共济”功能，这意味着，政女士职工医保个人账户里的余钱，不光可以自己使用，也可以给配偶、父母和子女等家庭成员使用。

　　在绑定了儿子的信息后，医保共济账户已经生效。她儿子这次医药费是895元，儿子自己的医保可以报销307元，剩下的588元，全部由共济账户、也就是政女士医保个人账户里的余额支付。

　　其实，医保家庭共济的规则并不复杂，家庭成员组建共济网后，本人原有的医保待遇保持不变，只是原本需要自付的那笔钱，增加了一个由家人医保代付的渠道。

　　复旦大学经济学院公共经济系系主任封进表示，参保人即便参加了家庭组建人的共济网，他原来适用的待遇规则是不变的，只是让他多了一个可以使用家庭成员职工医保参保人个人账户的便利，而不会影响到他所适用的报销规则和其他待遇。

　　目前，上海已有超过4万个家庭组建了家庭共济网，相对于上海1500余万职工医保参保人员，这个比例还很低。但在儿科和儿童医院，使用医保共济账户的比例明显更高。上海市儿童医院财务部主任张焜琨说:“在我们医院截止到8月24日，一共有9000余笔是通过医保共济账户进行结算支付的，涉及的共济账户是3157户，占我们整个医保账户的比重为6%，并且呈现一个不断上升的趋势。”

　　背景职工医保个人账户结余金额较多

　　去年4月，国务院办公厅就发文要求，各省在去年12月底前出台医保家庭共济的实施办法。虽然进度有所不同，但在全国范围内，医保家庭共济已经全面推开。这项改革的大背景是，我国职工医保个人账户结余金额较多，去年年底，累计结存1.1万亿元，上海市职工医保个人账户累计结存更高达3000多亿元。个人账户结余过多且闲置，不利于医保基金发挥在不同人群间分担医疗风险的功能。

　　在专家看来，如果说医保基金为每位患者报销医疗费用，是一种“大共济”，为的是实现“我为人人，人人为我”的目标，那么，职工医保个人账户的家庭共济，则是家庭范围内的一种“小共济”，为的是构建“我为家人，家人为我”的新保障机制。

　　医保的家庭共济在上海开始实施后，有专家用一句话让大家吃了定心丸，那就是:这个改革对于大家来说只好不坏。但是毕竟刚开始实施，大家很多事情还没闹明白，问号众多。回望北京最近一段时间，北京职工医保个人账户从九月份起不再自由支取的新闻就登上了好几次热搜，这是为什么?接下来政策往哪走?

　　国企工作的孟先生在北京缴了快十年的职工医保，最近，北京医保一系列新闻引起了他的关注。不同于他在老家沈阳工作的妻子，医保个人账户只能专款专用；孟先生除了有报销用的社保卡，还有一个可以自由提取个人账户资金的北京银行户头，这让他感受到北京职工医保的不同之处。

　　封进表示，北京个人账户可以从银行账户里面支取出来，这个的确是一个非常特殊的做法，这种做法事实上也和医保个人账户的初衷，是不相符合的。对于个人账户的监管，依然还是蛮重要的，之前也看到有一些不合规的行为，比如说用个人账户里的钱去买一些日用品，跟健康不直接相关，这个就丧失个人账户本身的初衷。

　　中国职工医保制度自1998年建立之初，就由统筹账户和个人账户两部分构成。统筹账户资金池属于全体参保人统筹共济，资金不受个人支配，保障参保人整体的报销待遇；个人账户实行积累制，资金归个人使用，用于应付自身未来可能的医疗风险。

　　封进说:“当初推出个人账户一个初衷，第一个是鼓励更多人有参保积极性，我缴的钱有一部分是在我的账户里，这个账户所有权比较清晰。第二个来控制道德风险，所谓的道德风险就是过度医疗的风险，你账户里的钱本身所有权都是你的，如果多花也是花你自己的钱，这样控制过度医疗。”

　　局限不同参保地不能享受家庭账户共济

　　当大家在关注医保的家庭共济这项政策的时候，很多人可能忽略了去年四月发布的国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》里就提到，各省级政府要在去年底前出台医保家庭共济的实施办法，可设置三年左右的过渡期，这就意味着，所有参与医保的人，不管你在哪儿都将与此有关。于是，在人员流动非常频密的今天，针对这项政策也会有人直接发问家人之间的共济，是不是也能支持异地就医呢?

　　今年46岁的周军，是浙江缙云一所乡村小学教师。在校教学生数学、科学、体育等多个学科。趁着新学期还没开始，他能多在家里陪陪二老。父亲患有近20年的心脏疾病，在安装了心脏起搏器后，每个月都在使用周军名下的家庭共济账户购买药品。

　　周军和父亲的医保缴纳地，同在缙云。父亲的前两次手术，都在当地医院完成，相关医疗费用，也在当地直接结算。平时自己较少使用医保账户，家庭共济让周军账户里的钱用在了父亲身上。而最近这次手术的复杂程度大于过往，需要他带着父亲前往杭州的医院接受治疗。这也是他第一次在异地结算时，用上了家庭共济账户。

　　目前，浙江省家庭在组建共济账户时，需要成员都在同一地缴纳医保。今年五月，浙江省人民政府在网民留言中选登一封信，来信者表明和母亲在省内两地分别参保，想把自己历年余额给母亲使用。医保部门明确回复，不同参保地不能享受家庭账户共济，所以不能使用账户余额。周军的女儿即将到外地上学，他希望未来政策能够允许他的账户余额和女儿共享。

　　探索跨地区组建家庭共济网

　　事实上，近些年我国多地在陆续探索，出台和医保家庭共济相关的政策。两年前，福建省推行个账家庭共济。截止到今年7月31日，共建84.8万多个家庭共济账户，消费460余万笔，覆盖了住院、普通门诊、门诊特殊疾病、购药等多项业务。本月初，厦门市率先落地国家医保异地就医新规，对参保人跨省异地就医服务进一步优化提升。与此同时，人们也对异地结算时家庭共济账户也能发挥作用抱有期待。

　　厦门市民于娜说:“我的家庭共济(账户)里面包含我、我老公和我家的小孩，我希望能更多亲属加入进来，比如说我(在辽宁)的父母，如果说我们能共享就会更好。”

　　厦门市医保局派驻市行政服务中心首席代表戴琳表示，目前厦门有近50万的家庭已经建立了家庭共济账户。“现在很多年轻人到省会去工作，他的父母可能在(本省)老家，那他只要绑定了福建省的共济账户，他的父母就可以使用到这个年轻人共济账户的资金。”

　　异地就医需求有多大?国家医保局发布的《2021年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，去年职工医保参保人员异地就医6434万人次，异地就医费用1663亿元；居民医保参保人员异地就医4318万人次，异地就医费用2985亿元。面对如此庞大的流动现实，家人之间跨省工作生活已是常态。让家人间的共济能够更广地发挥作用，既满足人们的期望，也对政策制定提出考验。

　　封进表示:“我们要能够突破跨地区组建家庭共济网，目前存在的障碍本质上来讲就是要提高统筹层次。如果我的父母现在跟我不在一个统筹区，如果我把他加入我的共济网里他就跨统筹区使用这个资金了。这样的话，就会对医保的统筹规划使用造成很多困难。未来要突破这个障碍，就是通过提升统筹层次来突破，跨省市来使用这个共济账户是大势所趋，相信在技术层面不会有太大问题，关键还是在制度设计层面。”

　　在每一个国家，只要涉及教育，涉及医疗，那都是全民关注的大动作，因为它与全民有关，在中国这个人口大国更是如此。医保的家庭共济政策固然是一种进步，但它也对各级政府的管理水平提出了很高的要求，如何在更讲究效率，更让大家拥有获得感的同时，不带来浪费的风险?并且方便实用，都是运行当中的挑战，不过，中国的任何事儿不就该在改革中去面对，去解决，去推动进步吗?

　　聚焦

　　广东印发职工医保门诊共济保障实施办法

　　个人账户可给家人看病买药

　　2021年12月31日，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(下称《办法》)，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平，此外，职工医保个人账户成为“家庭账户”，进一步扩大并规范个人账户使用范围。《办法》自印发之日起施行，有效期3年。各地级以上市应在2022年7月1日前出台实施细则并执行。

　　◎扩大并规范个人账户使用管理

　　《办法》明确，医保个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用及其他符合国家、省规定的费用。

　　同时，《办法》规定个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。同时建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

　　针对转移接续职工医保关系的在职人员、长期异地居住的退休人员、应征入伍人员、出境定居人员，《办法》在个人账户管理方面也做出了便利化的规定。

　　◎单位缴费部分用于“门诊共济”

　　实施这一项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构的调整。

　　首先要强调的是，个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。

　　这也意味着，以后我们每个人的医保卡个人账户的钱将变少了，而医保统筹基金的钱增加了。增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

　　这就是“共济保障”的核心。过去，大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象，而小部分年老、体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重。实施这项改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。